第三者の行為による被害届等

ページ番号1002391  更新日 令和2年1月15日

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申請書の詳細

申請書等の名称

第三者の行為による被害届
事故発生状況報告書
誓約書
念書(兼同意書)
委任状兼同意書(福祉医療用)
人身事故証明書入手不能理由書(人身事故証明書が入手できない場合のみ)
内容 交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為によるケガの治療に保険証を使う場合
記入例
申請方法(窓口の場合) 必要書類
  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 誓約書(加害者)
  • 念書(兼同意書)
  • 委任状兼同意書(福祉医療用(子ども・障害・母子・精神該当者のみ))
  • 交通事故証明書(原本又は原本証明がされたもの)
  • 人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書が入手できない場合のみ)
  • 自賠責保険証明書・任意保険証書の写し(加害者)
  • 窓口に来られる方の本人確認書類(運転免許証等)
  • 世帯主及び被害者の通知カード又は個人番号カード
  • 代理権限確認書類(申請者の委任状又は保険証等)
手数料
申請方法(郵送の場合) 必要書類
  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 誓約書(加害者)
  • 念書(兼同意書)
  • 委任状兼同意書(福祉医療用(子ども・障害・母子・精神該当者のみ))
  • 交通事故証明書(原本又は原本証明がされたもの)
  • 人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書が入手できない場合のみ)
  • 自賠責保険証明書・任意保険証書の写し(加害者)
  • 世帯主の本人確認書類(運転免許証等)の写し
  • 世帯主及び被害者の通知カード又は個人番号カードの写し
  • 代理権限確認書類(申請者の委任状等)

申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 国民健康保険グループ

受付・問い合わせ先 保険年金課 国民健康保険グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。