第三者の行為による被害届等（国民健康保険、福祉医療）

ページID 1002391　 更新日 令和6年4月1日

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申請書の詳細

申請書等の名称

 第三者の行為による被害届
事故発生状況報告書
誓約書
念書（兼同意書）
委任状兼同意書（福祉医療用）
人身事故証明書入手不能理由書（人身事故証明書が入手できない場合のみ）
内容 交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によるケガの治療に保険証を使う場合
記入例 —
申請方法（窓口の場合） 必要書類
  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 誓約書（加害者）
  • 念書（兼同意書）
  • 委任状兼同意書（福祉医療用（子ども・障害・母子・精神該当者のみ））
  • 交通事故証明書（原本又は原本証明がされたもの）
  • 人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書が入手できない場合のみ）
  • 自賠責保険証明書・任意保険証書の写し（加害者）
  • 窓口に来られる方の本人確認書類（運転免許証等）
  • 世帯主及び被害者の通知カード又は個人番号カード
  • 代理権限確認書類（申請者の委任状又は保険証等）
手数料 —
申請方法（郵送の場合） 必要書類
  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 誓約書（加害者）
  • 念書（兼同意書）
  • 委任状兼同意書（福祉医療用（子ども・障害・母子・精神該当者のみ））
  • 交通事故証明書（原本又は原本証明がされたもの）
  • 人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書が入手できない場合のみ）
  • 自賠責保険証明書・任意保険証書の写し（加害者）
  • 世帯主の本人確認書類（運転免許証等）の写し
  • 世帯主及び被害者の通知カード又は個人番号カードの写し
  • 代理権限確認書類（申請者の委任状等）

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所 保険年金課 国民健康保険グループ、福祉医療グループ
受付・問い合わせ先 保険年金課 国民健康保険グループ、福祉医療グループ
受付日時 月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く）午前8時30分から午後5時15分

申請書

(国保)(医療)第三者の行為による被害届等

このページに関するお問い合わせ

ふくし部 保険年金課
〒483-8701　愛知県江南市赤童子町大堀90
電話：0587-54-1111　ファクス：0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。