子ども医療費支給申請書

• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
  ※領収書の控えが必要な方は、事前にコピーを準備していただき、窓口に原本とコピーの両方を提示してください。重複申請を防ぐため、領収書原本に受付印を押印しお返しします。
• 子どもの健康保険を確認できるもの（資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータル画面を印刷したものなど）
• 子ども医療費受給者証
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書（医療費が高額（1医療機関1か月につき21,000円以上）になる場合など）
• 保護者名義の預貯金通帳

• 子ども医療費支給申請書
• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
  ※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を記入したもの）と領収書の原本とコピーを一緒に送付してください。重複申請を防ぐため、領収書原本に受付印を押印しお返しします。
• 子どもの健康保険を確認できるもの（資格確認書、資格情報のお知らせのコピー、マイナポータル画面を印刷したものなど）
• 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書（医療費が高額（1医療機関1か月につき21,000円以上）になる場合など）
• チェックシート
• 委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ

保険年金課　福祉医療グループ