子ども医療費支給申請書

ページ番号1002380  更新日 令和2年1月15日

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申請書の詳細

申請書等の名称

子ども医療費支給申請書
内容

県外で受診した場合

記入例

申請方法(窓口の場合) 必要書類
  • 領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
  • (子どもの)健康保険証
  • 子どもの医療費受給者証
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
    (入院等で医療費が高額(1医療機関1か月につき57,600円以上)になる場合等)
  • 印鑑(認印可。朱肉を使用するもの)
  • 保護者名義の預貯金通帳
手数料

申請方法(郵送の場合) 郵送の場合、次の書類等が必要です。
  • 子ども医療費支給申請書
  • 領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
  • 健康保険証のコピー
  • チェックシート
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
    (上記、申請方法(窓口の場合)を参照)
  • 委任状(申請者と口座名義が異なる場合のみ)

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒(切手を貼付し、宛名を書いたもの)を同封してください。

申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ

その他

受付・問い合わせ先

保険年金課 福祉医療グループ

受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

子ども医療費支給申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。