要介護認定等の情報提供申請書

ページ番号1002328  更新日 令和2年1月15日

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申請書の詳細
申請書等の名称 要介護認定等の情報提供申請書
内容 介護サービス計画等を作成するために必要な「要介護認定調査票」・「主治医意見書」の情報提供を申請する書類です。
記入例
申請方法(窓口の場合)
手数料
申請方法(郵送の場合) 郵送で申請する場合、以下の書類等が必要です。
  1. 申請書
  2. 返信用封筒(宛先を記入し、84円の切手を貼ったもの)申請先
〒483-8701
江南市役所 高齢者生きがい課 介護認定グループ
その他 居宅介護支援事業者等が申請する場合、事前に「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」の提出が必要です。
受付・問い合わせ先 高齢者生きがい課 介護保険グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

要介護認定等の情報提供申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 高齢者生きがい課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5951
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。