要介護認定等の情報提供申請書

ページID 1002328  更新日 令和3年1月4日

印刷大きな文字で印刷

申請書の詳細
申請書等の名称 要介護認定等の情報提供申請書
内容 介護サービス計画等を作成するために必要な「要介護認定調査票」・「主治医意見書」の情報提供を申請する書類です。
申請方法 申請する際は、以下の書類が必要です。
  1. 申請書
  2. 介護支援専門員証または社員証(顔写真がない場合は運転免許証も必要となります。)

※郵送の場合は返信用封筒(宛先を記入し、84円の切手を貼ったもの)も添付してください。

申請先

江南市役所 高齢者生きがい課 介護保険グループ
その他 居宅介護支援事業者等が申請する場合、事前に「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」の提出が必要です。
受付・問い合わせ先 高齢者生きがい課 介護保険グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

要介護認定等の情報提供申請書

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 高齢者生きがい課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5951
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。