後期高齢者福祉医療費支給申請書

ページID 1002383  更新日 令和6年12月2日

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申請書の詳細

申請書等の名称

後期高齢者福祉医療費支給申請書
申請方法(窓口の場合) 必要書類
  • 領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
  • 受給資格者の高齢者医療保険を確認できるもの(資格確認書、資格情報のお知らせ、有効期限内の保険証、マイナポータル画面を印刷したものなど)
  • 後期高齢者福祉医療費受給者証(ある方のみ)
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
    (医療費が高額(1医療機関1か月につき21,000円以上)になる場合など)
  • 本人名義の預貯金通帳(未成年の方は保護者名義のもの)
  • 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)

申請方法(郵送の場合) 郵送の場合、次の書類などが必要です。
  • 後期高齢者福祉医療費支給申請書
  • 領収書(原本)
  • 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)

  • 受給資格者の高齢者医療保険を確認できるもの(資格確認書、資格情報のお知らせ、有効期限内の保険証のコピー、マイナポータル画面を印刷したものなど)

  • チェックシート
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
    (入院などで医療費が高額になる場合のみ)
  • 委任状(申請者と口座名義が異なる場合のみ)

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒(切手を貼付し、宛名を書いたもの)を同封してください。

申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ

受付・問い合わせ先 保険年金課 福祉医療グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

(医療)後期高齢者福祉医療費支給申請書

このページに関するお問い合わせ

ふくし部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。