後期高齢者福祉医療費支給申請書

• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
  ※領収書の控えが必要な方は、事前にコピーを準備していただき、窓口に原本とコピーの両方を提示してください。重複申請を防ぐため、領収書原本に受付印を押印しお返しします。
• 受給資格者の健康保険を確認できるもの（資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナポータル画面を印刷したものなど）
• 後期高齢者福祉医療費受給者証（ある方のみ）
• 本人名義の預貯金通帳
• 医師の診断書（原本）・・・受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合（アルコール・薬物中毒を除く）

• 後期高齢者福祉医療費支給申請書
• 領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
  ※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を記入したもの）と領収書の原本とコピーを一緒に送付してください。重複申請を防ぐため、領収書原本に受付印を押印しお返しします。
• 受給資格者の健康保険を確認できるもの（資格確認書、資格情報のお知らせのコピー、マイナポータル画面を印刷したものなど）
• 医師の診断書（原本）・・・受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合（アルコール・薬物中毒を除く）
• チェックシート
• 委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）

申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ