後期高齢者福祉医療費支給申請書

ページ番号1002383  更新日 令和2年1月15日

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申請書の詳細

申請書等の名称

後期高齢者福祉医療費支給申請書
内容
  1. 受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合
  2. 75歳以上の方が精神病床に入院した場合
  3. 75歳以上の方で自立支援医療受給者証(精神通院)をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合
上記の場合に医療費を請求するものです。
記入例
申請方法(窓口の場合) 必要書類
  • 領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
  • (受給者の)健康保険証
  • 精神障害者医療費受給者証(ある方のみ)
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
    (入院等で医療費が高額になる場合のみ)
  • 印鑑(認印可。朱肉を使用するもの)
  • 本人名義の預貯金通帳(未成年の方は保護者名義のもの)
  • 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)

手数料
申請方法(郵送の場合) 郵送の場合、次の書類等が必要です。
  • 精神障害者医療費支給申請書
  • 領収書(原本)
  • 医師の診断書

受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)

  • 後期高齢者医療被保険証のコピー
  • チェックシート
  • 高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
    (入院等で医療費が高額になる場合のみ)
  • 委任状(申請者と口座名義が異なる場合のみ)

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒(切手を貼付し、宛名を書いたもの)を同封してください。

申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ

その他
受付・問い合わせ先 保険年金課 福祉医療グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

後期高齢者福祉医療費支給申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。