後期高齢者医療療養費申請書(補装具)

ページID 1014333  更新日 令和5年11月10日

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申請書の詳細

申請書の名称

後期高齢者医療療養費申請書(補装具)

内容

後期高齢者医療の被保険者が医師の指示によりコルセットなどの補装具を作ったときに、療養費を申請する場合に必要となるものです。

記入例

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申請方法(窓口の場合)

必要書類

・被保険者ご本人のマイナンバーカード

・被保険者ご本人の被保険者証

・補装具の領収書

・医師の証明書「治療用装具製作指示装着証明書」

・靴型装具の場合は当該装具の写真

・口座番号と口座名義人が確認できるもの(預金通帳等)

手数料

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申請方法(郵送の場合)

郵送で申請する場合は以下のものが必要になります。

すべて原本提出が必要です。

・後期高齢者医療療養費申請書(補装具)

・補装具の領収書

・医師の証明書「治療用装具製作指示装着証明書」

・靴型装具の場合は当該装具の写真

郵送先:

〒483-8701 (住所不要)

江南市役所 保険年金課 高齢者医療グループ

その他

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受付・問い合わせ先

保険年金課 高齢者医療グループ

受付日時

月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。