介護保険負担限度額認定申請書

ページID 1002341  更新日 令和3年8月23日

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申請書の詳細
申請書等の名称 介護保険負担限度額認定申請書
内容 施設入所者等の食費・居住費(滞在費)の軽減認定を申請する書類です。
申請方法(窓口の場合) 1. 2. 3.を窓口へ提出。
  1. 介護保険負担限度額申請書(表面)
  2. 同意書(裏面)
  3. すべての預貯金通帳(普通・定期含む)の表紙と残高のわかるページの写し
※写しは申請日より2か月以内に記帳済のもの
手数料
申請方法(郵送の場合) 窓口での申請の場合と同様。
その他 詳しくはお問い合わせください。
受付・問い合わせ先 高齢者生きがい課 介護給付グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

記入例

申請書

介護保険負担限度額認定申請書

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 高齢者生きがい課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5951
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。