郵送での手続きを希望する場合

医療費の払い戻しの手続きについて、郵送でも受け付けをします。

申請に必要なもの

• 医療費支給申請書（下記からダウンロードできます。)
  ※医療機関ごと、1か月ごとに1枚必要です。
  ※子ども医療費では、お子様1人につき1枚必要です。
• 領収書（医療点数の記載があるもの・原本）
• 治療を受けた方（受給者）の保険証のコピー
• チェックシート（下記からダウンロードできます。)
• 委任状（医療費払戻用）（申請者と振込名義人が異なる場合）
• 高額療養費支給（または不支給）決定通知書（入院等で医療費が高額になった場合のみ）
• 家族療養付加金支給決定通知書（入院等で医療費が高額になった場合）
• 返信用封筒（切手を貼り、宛て名を書いたもの）（領収書の返却が必要な場合）

以下の場合については、他に必要な書類があります。郵送申請を希望される場合は事前にお問い合わせください。

• 治療用装具や子どもの眼鏡（9才未満の弱視）を作成した場合
• 保険証を持参しないで、10割分の支払いをした場合
• 精神障害者保健福祉手帳1・2級をお持ちでない方が精神疾患の治療のため入院した場合
  ※アルコール・薬物中毒での入院は助成対象とはなりません。

• 高額療養費等支給（または不支給）決定通知書について

注意事項

• 診療月の翌月以降に月単位で申請していただきますよう、ご協力をお願いします。
• 保険適用外の診療や自費分（入院時の食費、健康診断、予防接種など）は助成できません。
• 提出いただいた領収書原本は原則お返ししません。

ただし、福祉医療助成後に自己負担の残る方、入院助成の方などで返却を希望される方については同封いただいた返信用封筒にてお返しします。

• 郵送で申請された場合、不着等の郵送事故の責任は負いかねますのでご了承ください。

送付先

〒483-8701
江南市赤童子町大堀90番地
江南市役所　保険年金課　福祉医療グループ

各種申請書様式

• 申請書ダウンロード