後期高齢者医療送付先変更（変更解除）申請書

後期高齢者医療送付先変更（変更解除）申請書

後期高齢者医療に関する郵便物の送付先を変更する（または変更を解除する）場合に必要となるものです。

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必要書類

・来庁される方の本人確認書類

・代理人が来庁される場合は委任状

（事前に記入をお願いします）

・被保険者ご本人の被保険者証

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郵送で申請する場合は以下のものが必要になります。

・後期高齢者医療送付先変更（変更解除）申請書

・申請者の本人確認書類のコピー

・ご本人以外が申請される場合は委任状

郵送先：

〒483-8701　（住所不要）

江南市役所　保険年金課　高齢者医療グループ

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保険年金課　高齢者医療グループ

月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く）午前8時30分から午後5時15分