後期高齢者医療送付先変更(変更解除)申請書

ページID 1008349  更新日 令和3年4月1日

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申請書の詳細

申請書の名称

後期高齢者医療送付先変更(変更解除)申請書

内容

後期高齢者医療に関する郵便物の送付先を変更する(または変更を解除する)場合に必要となるものです。

記入例

-

申請方法(窓口の場合)

必要書類

・来庁される方の本人確認書類

・代理人が来庁される場合は委任状

(事前に記入をお願いします)

・被保険者ご本人の被保険者証

手数料

-

申請方法(郵送の場合)

郵送で申請する場合は以下のものが必要になります。

・後期高齢者医療送付先変更(変更解除)申請書

・申請者の本人確認書類のコピー

・ご本人以外が申請される場合は委任状

郵送先:

〒483-8701 (住所不要)

江南市役所 保険年金課 高齢者医療グループ

その他

-

受付・問い合わせ先

保険年金課 高齢者医療グループ

受付日時

月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

申請書

後期高齢者医療送付先変更(変更解除)申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90
電話:0587-54-1111 ファクス:0587-56-5515
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。