江南市一般不妊治療費助成事業申請書

ページ番号1002501  更新日 令和2年9月30日

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申請書の詳細

申請書等の名称

江南市一般不妊治療費助成事業申請・請求書

内容

人工授精を受けて、助成条件に該当する方が申請できるものです。

申請方法(窓口の場合) 必要書類
  • 江南市一般不妊治療費助成事業申請書
  • 江南市一般不妊治療費助成事業に関する同意書
  • 江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書
  • 江南市一般不妊治療費助成事業請求書
  • 所得証明書等(夫婦2人分、控除額の記載のあるもの)
  • 領収書
  • 印鑑
  • 健康保険証
  • マイナンバー(個人番号)の確認ができる物(夫婦2人分)
  • 申請者の身分証明ができる物
  • 振込み先金融機関名、預金種別、口座番号及び口座名義のわかるもの
手数料

申請方法(郵送の場合) 不可
その他 助成金額・助成期間及び申請手続き期限有り
受付・問い合わせ先 健康づくり課 母子保健グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く)午前8時30分から午後5時15分

記入例

申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 健康づくり課(江南市保健センター)
〒483-8177 愛知県江南市北野町川石25-11
電話:0587-56-4111 ファクス:0587-53-6996
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。