申請書ダウンロード

要介護認定等の情報提供

申請書等の名称 要介護認定等の情報提供申請書 (PDF 130KB)
内容 介護サービス計画等を作成するために必要な「要介護認定調査票」・「主治医意見書」の情報提供を申請する書類です。
記入例
申請方法
(窓口の場合)
手数料
申請方法
(郵送の場合)
郵送で申請する場合、以下の書類等が必要です。
(1)申請書
(2)返信用封筒(宛先を記入し、92円の切手を貼ったもの) 申請先
〒483-8701
江南市役所 高齢者生きがい課 介護認定グループ
その他 居宅介護支援事業者等が申請する場合、事前に「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」の提出が必要です。
受付・
問い合わせ先
高齢者生きがい課 介護認定グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く) 8時30分から17時15分