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申請書ダウンロード

江南市一般不妊治療費助成事業申請書

申請書等の名称 江南市一般不妊治療費助成事業申請・請求書(PDF 128KB)
内容 一般不妊治療を受けて、助成条件に該当する方が申請できるものです。
記入例

記入例(PDF 169KB)・記入例(PDF 79KB)

申請方法
(窓口の場合)

必要書類
・江南市一般不妊治療費助成事業申請書
江南市一般不妊治療費助成に関する同意書 (PDF 153KB)
江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書 (PDF 210KB)
・所得証明書(夫婦2人分、控除額の記載のあるもの)
・領収書
・印鑑
・健康保険証
・振込み先金融機関名、預金種別、口座番号及び口座名義のわかるもの

手数料
申請方法
(郵送の場合)
不可
その他 助成金額・助成期間及び申請手続き期限有り
受付・
問い合わせ先
健康づくり課 母子保健グループ
受付日時 月〜金(祝休日、年末年始を除く) 8時30分〜17時15分
江南市役所 法人番号3000020232173 〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90 TEL:0587-54-1111 FAX:0587-54-0800
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