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危機管理室

防災安全課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
交通安全施設設置要望書　（PDF 154KB）	記入例（PDF 154KB)	（Word 48KB）	説明
江南市家具転倒防止用資機材等補助金交付申請書	記入例（PDF 117KB)	（Word 42.5KB）	説明
江南市家具転倒防止用資機材等補助金交付申請書（委任状）		（Word 24.5KB）

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生活産業部

市民サービス課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
▶ 郵送用 住民票・戸籍謄（抄）本等交付申請書（PDF 300KB）			説明
▶ 窓口用 住民票・印鑑登録証明書等交付申請用紙（PDF 144KB）	住民票記入例 印鑑登録記入例		説明
出生届（PDF 1.03MB）
婚姻届（PDF 0.98MB）
▶ 窓口用 戸籍証明書等の交付申請書　（PDF 144KB）	記入例		説明
住民異動届（転入・転出・転居等の届出用紙）（PDF 649KB）	転入（PDF 368KB） 転出（PDF 367KB） 転居（PDF 368KB）		説明
付記転出届（PDF 114KB）	記入例（PDF 85KB）		説明
委任状（PDF 157KB）			説明
布袋ふれあい会館利用申請受付申請書（PDF 141KB）		（Word 89KB）

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商工観光課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
企業立地促進奨励金			説明
高度先端産業立地補助金			説明
企業再投資促進補助金			説明
中小企業再投資促進奨励金			説明
企業立地インフラ整備支援補助金			説明
新規雇用促進奨励金			説明
立地協力者奨励金			説明

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農政課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
江南市土地改良区組合員資格得喪通知書	記入例（PDF 198KB)	（Excel 42.5KB）
江南市土地改良区地区除外申請書等	記入例（PDF 354KB)	（Excel 104KB）
丹羽用水土地改良区組合員資格得喪通知書	記入例（PDF 199KB)	（Excel 43.5KB）
丹羽用水地区除外申請書等	記入例（PDF 304B)	（Excel 90.5KB）
昭和用排水土地改良区組合員資格得喪通知書	記入例（PDF 199KB)	（Excel 43.5KB）
昭和用排水土地改良区地区除外申請書等	記入例（PDF 306KB)	（Excel 91KB）

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環境課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金交付申請書(発電システム用)	記入例（PDF 170KB)	（Word 32.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金交付申請書(蓄電システム用)	記入例（PDF 163KB)	（Word 32KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金交付申請書(HEMS用)	記入例（PDF 162KB)	（Word 32KB）	説明
経費内訳書（発電システム用）	記入例（PDF 153KB)	（Word 41KB）
経費内訳書（蓄電システム用）	記入例（PDF 136KB)	（Word 37KB）
経費内訳書（HEMS用）	記入例（PDF 133KB)	（Word 35KB）
住宅地球温暖化対策設備設置費補助金計画変更承認申請書（発電システム用）	記入例（PDF 148KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅地球温暖化対策設備設置費補助金計画変更承認申請書（蓄電システム用）	記入例（PDF 142KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅地球温暖化対策設備設置費補助金計画変更承認申請書（HEMS用）	記入例（PDF 141KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅地球温暖化対策設備設置工事着工届（発電システム用）	記入例（PDF 157KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅地球温暖化対策設備設置工事着工届（蓄電システム用）	記入例（PDF 151KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅地球温暖化対策設備設置工事着工届（HEMS用）	記入例（PDF 150KB)	（Word 31.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金実績報告書（発電システム用）	記入例（PDF 170KB)	（Word 35.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金実績報告書（蓄電システム用）	記入例（PDF 174KB)	（Word 35.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金実績報告書（HEMS用）	記入例（PDF 177KB)	（Word 35.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備設置費補助金請求書	記入例（PDF 153KB)	（Word 33.5KB）	説明
住宅用地球温暖化対策設備処分承認申請書		（Word 51.5KB）
浄化槽設置費補助金　補助金交付申請書（様式1）　（PDF 111KB）
浄化槽設置費補助金工事請負契約書　（PDF 157KB）
案内図等（浄化槽設置費補助金）　（PDF 78KB）
浄化槽設置費補助金 変更承認申請書（様式4）　（PDF 50KB）
浄化槽設置費補助金 補助事業実績報告書（様式5）　（PDF 84KB）
浄化槽設置費補助金 補助金交付請求書（様式7）　（PDF 58KB）
浄化槽設備士の証するチェックリスト　（PDF 116KB）
浄化槽の水質検査・定期検査・保守点検・清掃の実施誓約書　（PDF 104KB）
生ごみ処理機器設置費補助金交付申請様式　（PDF 143KB）	記入例（PDF 168KB)
江南市資源ごみ回収事業実施団体登録申請書兼実施計画書【様式第1】		（Word 32KB）
江南市資源ごみ回収事業実施団体変更届出書【様式第2】		（Word 30B）
江南市資源ごみ回収事業実施団体助成金交付申請書兼実績報告書【様式第3】		（Word 32KB）
江南市資源ごみ回収事業実施団体助成金交付請求書【様式第5】、申出書		（Word 50KB）
特定建設作業実施届出書 ※別紙		（Word 38KB）　 ※（Word 43KB）	説明
特定建設作業工程表		（Word 88KB）
環境学習アドバイザー派遣申請書		（Word 27KB）	説明
「緑のカーテン」チャレンジ申込書		（Excel 33KB）
「緑のカーテン」チャレンジ実績報告書		（Excel 35.5KB）
こどもエコクラブ登録用紙　（PDF 152KB）
簡易専用水道設置届		（Excel 41KB）
貯水槽水道施設調査票		（Excel 39KB）
リサイクルバンク「譲ります・あげます」カード		（Word 28KB）
リサイクルバンク「求めます」カード		（Word 28KB）
こうなんエコチャレンジ21宣言賛同者登録フォーム　（PDF 84KB）

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健康福祉部

高齢者生きがい課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
介護保険被保険者証等再交付申請書　（PDF 57KB）
介護保険（要介護・要支援）認定申請書　（PDF 160KB）			説明
介護保険要介護認定申請等取下申出書　（PDF 4KB）
要介護認定等の情報提供申請書　（PDF 130KB）			説明
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　（PDF 97KB）			説明
住宅改修申出書　（PDF 4KB）
住宅改修が必要な理由書　（PDF 121KB）			説明
承諾書　（PDF 3KB）			説明
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い承認申請書　（PDF 73KB）			説明
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書　（PDF 72KB）			説明
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）　（PDF 58KB）			説明
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費請求書　（PDF 65KB）			説明
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書　（PDF 111KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）　（PDF 52KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給請求書　（PDF 69KB）
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書　（PDF 115KB）
介護保険負担限度額認定申請書　（PDF 147KB）			説明
訪問介護等利用者負担額助成認定申請書　（PDF 69KB）			説明
訪問介護等利用者負担額助成金支給申請書（受領委任払い用）　（PDF 65KB）
訪問介護利用者負担額助成金請求書　（PDF 95KB）	記入例（PDF 189KB）
社会福祉法人利用者負担軽減対象認定申請書・収入等申告書　（PDF 143KB）			説明

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子育て支援課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
子育て家庭優待事業協賛申込書	記入例（PDF 286KB）	（Word 77KB）
子育て家庭優待事業協賛内容変更・廃止届		（Word 33KB）
子ども会活動費補助金交付申請書	記入例（PDF 121KB）	（Word 37.5KB）	説明
子ども会補助事業計画書	記入例（PDF 109KB）	（Word 41KB）	説明
子ども会事業収支予算書	記入例（PDF 119KB）	（Word 47KB）	説明
子ども会活動費補助金交付申請理由書(別紙様式)	記入例（PDF 109KB）	（Word 36KB）	説明
子ども会活動費補助金交付請求書	記入例（PDF 109KB）	（Word 37.5KB）	説明
子ども会名簿	記入例（PDF 302KB）	（Word 43.5KB）	説明
子ども会活動事業実績報告書	記入例（PDF 65KB）	（Word 43.5KB）	説明
子ども会活動事業実績表	記入例（PDF 101KB）	（Word 45KB）	説明
子ども会活動実施状況調書	記入例（PDF 115KB）	（Word 47KB）	説明
子ども会収支決算(見込)書	記入例（PDF 124KB）	（Word 44KB）	説明
全国子ども会安全共済会年間行事計画書(共済様式)加入-13	記入例（PDF 141KB）	（Excel　39.5KB）	説明
全国子ども会安全共済会加入申込書1(共済様式)加入-11	記入例（PDF 153KB）	(Excel　51.5KB)	説明
全国子ども会安全共済会加入申込書2(共済様式)加入-12	記入例（PDF 103KB）	(Excel　43.5KB)	説明
全国子ども会安全共済会事故第一報報告書（共済様式）請求-01	記入例（PDF 147KB）	（Excel 40.5KB）	説明
全国子ども会安全共済会変更届（共済様式）加入-21	記入例（PDF 142KB）	（Excel 46KB）	説明
子ども会移動兼脱退届出書	記入例（PDF 105KB）	（Word 36.5KB）	説明
子ども会市外行事届出書	記入例（PDF 119KB）	（Word 26.5KB）	説明

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福祉課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
身体障害者手帳交付申請書（PDF 77KB）		（Word 31KB）
身体障害者手帳再交付申請書（PDF 116KB）		（Word 38.5KB）
精神障害者保健福祉手帳交付申請書（PDF 102KB）	記入例（PDF 158KB）	（Excel 41KB）
自立支援医療（更生医療）申請書（PDF 129KB）	記入例（PDF 152KB）	（Excel 53.5KB）
自立支援医療（育成医療）申請書（PDF 127KB）	記入例（PDF 135KB）	（Excel 879KB）
自立支援医療（精神通院）申請書（PDF 116KB）	記入例（PDF 196KB）	（Excel 54.5KB）
手話通訳派遣申請書（PDF 73KB）		（Word 40.5KB）
要約筆記者派遣申請書（PDF 68KB）		（Word 39.5KB）
江南市福祉タクシー料金助成申請書（PDF 104KB）			説明
日常生活用具給付申請書（PDF 237KB）		（Word 41.5KB）	説明
補装具費（購入・修理）支給申請書（PDF 236KB）		（Word 45.5KB）	説明
軽度・中等度難聴児補聴器購入費等給付（購入・修理）申請書（PDF 87KB）
軽度・中等度難聴児補聴器購入費給付についての意見書（PDF 130KB）
様式5　日常生活動作調査表（PDF 107KB）
様式6　補装具費支給についての意見書（車いす用）（PDF 148KB）
様式6-1　補装具費支給についての意見書（電動車いす用）（PDF 99KB）
様式6-2　補装具費支給についての意見書（心臓機能障害用　車いす手押し型・電動車いす）（PDF 108KB）
様式6-3　補装具費支給についての意見書（呼吸器機能障害用　車いす手押し型・電動車いす）（PDF 105KB）
様式6-4　補装具費支給についての意見書（介護保険対象者用）（PDF 127KB）
様式6-5　補装具費支給についての意見書（特殊空気室の構造を持つクッション）（PDF 127KB）
様式6-6　補装具費支給についての意見書（義肢・装具・歩行器用）（PDF 81KB）
様式6-7　補装具費支給についての意見書（座位保持装置用）（PDF 124KB）
様式6-8　補装具費支給についての意見書（補聴器用）（PDF 118KB）
様式6-9　補装具費支給についての意見書（骨伝導補聴器（ポケット型・眼鏡型）用）（PDF 99KB）
様式6-10　補装具費支給についての意見書（補聴効果用）（PDF 78KB）
様式6-11　補装具費支給についての意見書（眼鏡・義眼用）（PDF 106KB）
様式6-12　補装具費支給についての意見書（重度障害者用意思伝達装置用）（PDF 80KB）
様式7　処方箋（車いす・電動車いす用）（PDF 146KB）
様式8　補聴器装用効果（PDF 122KB）
江南市磁気ループ等貸与申請書（PDF 82KB）
委任状（PDF 181KB）		（Word 41.5KB）

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健康づくり課（保健センター）

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
江南市一般不妊治療費助成事業申請・請求書　（PDF 128KB）	記入例（PDF 169KB） 記入例（PDF 79KB）		説明
江南市一般不妊治療費助成に関する同意書　（PDF 153KB）	記入例（PDF 154KB）		説明
江南市一般不妊治療費助成事業受診等証明書　（PDF 210KB）			説明
委任状・同意書（予防接種）　（PDF 123KB）
助成申請書（麻しん風しん）　（PDF 155KB）	記入例（PDF 227KB）
犬登録申請書　（PDF 98KB）
犬の登録事項変更届　（PDF 220KB）
登録鑑札再交付申請書　（PDF 112KB）
注射済票再交付申請書　（PDF 154KB）
犬の死亡届　（PDF 176KB）

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保険年金課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
郵送による福祉医療費申請時のチェックシート （PDF 62KB）
子ども医療費支給申請書 （PDF 76KB）			説明
障害者医療費支給申請書（PDF 171KB）			説明
母子・父子家庭等医療費支給申請書（PDF 295KB）			説明
精神障害者医療費支給申請書（PDF 186KB）			説明
後期高齢者福祉医療費支給申請書（PDF 163KB）			説明
福祉医療委任状（PDF 114KB）			説明
高額療養費支給（不支給）決定通知書様式（PDF 263KB）
国民年金被保険者関係届出・申出書（PDF 71KB）			説明
国民年金保険料納付免除・納付猶予申請書			説明
国民年金保険料学生納付特例申請書			説明
国民年金委任状（PDF 49KB）			説明
後期高齢者医療委任状（PDF 142KB）			説明
国民健康保険委任状（PDF 137KB）

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都市整備部

まちづくり課

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◆公有地の拡大の推進に関する法律について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
土地有償譲渡届出書		（Word 36KB）	説明
土地買取希望申出書		（Word 35.5KB）	説明

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
国土利用計画法第23条第1項の届出について			説明

◆生産緑地買取申出制度について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
生産緑地届出制度について			説明
生産緑地買取申出書（PDF 109KB）	記入例（PDF 120KB）
農業の主たる従事者の証明願（PDF　66KB）	記入例（PDF 97KB）
買取申出書の別紙1（申出人が複数の場合）（PDF　34KB)
買取申出書の別紙2（生産緑地に関する事項）（PDF　45KB)
営農計画書（PDF　37KB）	記入例（PDF 112KB）
【証明願】
納税猶予の特例適用の農地等該当証明願		（Excel 161KB）	説明
都市計画道路予定地証明願		（Excel 50.5KB）	説明
市街化（用途地域）・調整区域証明願		（Excel 46KB）	説明
生産緑地地区内・外証明願		（Excel 55.5KB）	説明

◆屋外広告物の届出について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
屋外広告物表示等許可申請書（正・副）		(Word 61KB)	説明
屋外広告物更新許可申請書（正・副）		(Word 59.5KB)	説明
屋外広告物自己点検報告書		(Word 36KB)
屋外広告物変更等許可申請書（正・副）		(Word 68.5KB)	説明
屋外広告物表示等通知書（正・副）		(Word 57.5KB)
屋外広告物管理者等設置等届出書		(Word 43KB)
屋外広告物設置者等の氏名等変更届出書		(Word 43KB)
屋外広告物除却等届出書		(Word 41KB)

◆都市計画法53条に基づく届出について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
許可申請書（PDF 45KB)
事前協議記録書（PDF 74KB)
許可取下げ届（PDF 40KB)
誓約書（PDF 41KB)

◆生垣設置補助について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
生垣設置奨励補助金交付申請書（PDF 98KB)			説明
生垣設置奨励事業計画書（PDF 87KB)
承諾書（PDF 52KB)
生垣設置奨励事業変更（中止）申請書（PDF 60KB)
生垣設置奨励事業実績報告書（PDF 85KB)
生垣設置奨励補助金交付請求書（PDF 59KB)

◆都市緑化推進事業補助金について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
江南市都市緑化推進事業補助金交付申請書（PDF 94KB)			説明
事業計画書（PDF 90KB)
事業費内訳明細書（PDF 90KB)
江南市都市緑化推進事業補助金内容変更承認申請書（PDF 181KB)
江南市都市緑化推進事業補助金中止・廃止承認申請書（PDF 66KB)
江南市都市緑化推進事業補助金完了報告書（PDF 87KB)
事業報告書（PDF 90KB)
江南市都市緑化推進事業補助金請求書（PDF 95KB)
表示板（PDF 39KB)
江南市都市緑化推進事業補助金対象緑化施設状況報告書（PDF 195KB)

◆家族のシンボルツリー配付について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
家族のシンボルツリー申込書（PDF 152KB)		(Word 41KB)	説明

◆蘇南公園ドッグラン広場について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
蘇南公園ドッグラン広場　利用申込書及び誓約書（PDF 61KB)			説明

◆土地区画整理事業施行地区内の申請について

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
証明書等交付申請書（PDF 54KB)			説明
土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書		（Excel 73.5KB）	説明

◆まちづくり推進事業補助金交付申請書

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
書類一式（PDF 100KB)

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土木課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
道路占用許可申請・協議書	記入例（PDF 78KB）	（Excel 35.5KB）	説明
道路使用許可申請書（警察提出用）	記入例（PDF 11KB）	(Excel 39KB)	説明
公共用物使用許可申請書	記入例（PDF 79KB）	(Excel 34KB)	説明
公共用地境界確定申請書 (PDF 171KB)			説明
道路工事施工承認申請書		（Excel 40.5KB）	説明
道路工事等要望書様式		（Word 40KB）	説明
雨水貯留浸透施設設置費補助金交付申請書		（Excel 126KB）	説明
浸水防止施設設置費補助金交付申請書		（Excel 135KB）	説明
雨水流出抑制対策施設計画書・完了届		（Word　42KB）	説明
雨水流出抑制計算書		（Excel 316KB）	説明

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建築課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
◆建築指導Ｇ
江南市無料耐震診断申込書 (PDF 150KB)
江南市民間木造住宅耐震改修費補助金交付申請書		（Word 31KB）
江南市民間木造住宅耐震改修費補助金変更承認申請書		（Word 27.5KB）
民間木造住宅耐震改修工事完了実績報告書		（Word 28KB）
江南市民間木造住宅段階的耐震改修費補助金交付申請書		（Word 37KB）
江南市民間木造住宅段階的耐震改修費補助金変更承認申請書		（Word 34KB）
民間木造住宅段階的耐震改修工事完了実績報告書		（Word 35KB）
江南市民間木造住宅耐震シェルター整備費補助金交付申請書		（Word 32.5KB）
江南市民間木造住宅耐震シェルター整備費補助金変更承認申請書		（Word 31.5KB）
民間木造住宅耐震シェルター整備完了実績報告書		（Word 31.5KB）
長期優良住宅　認定申請書（法第二条関係）		（Word 51KB）
長期優良住宅　変更認定申請書（法第八条関係）		（Word 32KB）
長期優良住宅　変更認定申請書（法第十一条関係）		（Word 37KB）
長期優良住宅　承認申請書（法第十二条関係）		（Word 31.5KB）
長期優良住宅　委任状		（Word 25.5KB）
長期優良住宅　設計内容説明書		（Excel 34KB）
長期優良住宅　維持保全計画書		（Word 25KB）
長期優良住宅　工事完了報告書		（Word 30KB）
長期優良住宅　工事完了報告書（認定計画実施者宛）		（Word 32KB）
長期優良住宅　状況報告書		（Word 25.5KB）
長期優良住宅　認定取り下げ届		（Word 20.5KB）
長期優良住宅　取りやめ申出書		（Word 21.5KB）
長期優良住宅　変更届		（Word 33.0KB）
後退用地整備に係る届出書（様式第1）、誓約書（様式第2）	記入例（PDF117KB）	（Word 40KB）
開発許可申請（自己の居住用）		(Word 93KB)
開発許可申請（自己の業務用）		(Word 137KB)
開発許可申請（自己の業務用）：1ha以上のもの		(Word 108KB)
開発許可申請（その他のもの）		(Word 189KB)
開発許可申請（その他のもの）：1ha以上のもの		(Word　56KB)
建築制限等解除承認申請書		(Word 50KB)
開発行為着手届		(Word 33KB)
建築許可申請		(Word 68.5KB)
開発行為変更許可申請書		(Word 49KB)
開発行為変更届出書		(Word 32.5KB)
開発行為に関する工事の廃止届出書		(Word35.5KB)
建築行為変更届出書		(Word 32.5KB)
工事完了届出書		(Word 31.5KB)
公共施設工事完了届出書		(Word 36.5KB)
承継届		(Word 31KB)
開発許可に基づく地位の承継承認申請書		(Word 45.5KB)
建築行為又は建築に関する証明書の交付申請書		(Word 61.5KB)
工事取りやめ届出書		(Word 34.5KB)
江南市宅地開発等に関する指導要綱(PDF 112KB)
江南市宅地開発等に関する指導要綱細則(PDF 74KB)

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水道部

下水道課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
排水設備等計画確認申請関連様式		（Excel 253KB）	説明
接続汚水ます等設置費補助金申請関連様式		（Excel 91KB）	説明
浄化槽雨水貯留施設転用費補助金申請関連様式		（Excel 110KB）	説明
水洗便所等改造資金融資あっせん及び利子補給金交付申請関連様式		（Excel 42KB）	説明
江南市排水設備指定工事店関連様式		（Excel 135KB）	説明
江南市公共下水道事業負担金工事等事務取扱要綱関連様式		(Word 162KB)	説明
江南市公共下水道ディスポーザ排水処理システム取扱要綱関連様式等		（Excel 111KB）	説明
下水道事業受益者（地）変更届	記入例（PDF 88KB）	(Word 41KB)	説明
公共下水道使用開始等届	記入例（PDF 173KB）	（Excel 34KB）	説明
委任状（下水道課）（PDF 76KB）		（Excel 41.5KB）	説明

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水道課

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様式	記入例	PDF以外の形式	説明
◇水道を使い始めるとき、水道の使用者が変わるとき
給水装置使用開始届　※電話連絡可		（Excel 50KB）	説明
◇引っ越すとき、水道の使用を一時止めたいとき
給水装置使用中止届　※電話連絡可		（Excel 32.5KB）	説明
◇所有者の名義を変えるとき
給水装置所有者変更届	記入例（PDF 119KB）	（Excel 34.5KB）	説明
◇水道メーター（量水器）をなくしたとき、破損したとき
量水器亡失・破損届	記入例（PDF 84KB）	（Excel 43KB）	説明
◇水道の使用を廃止するとき
給水装置廃止届	記入例（PDF 167KB）	（Excel 49.5KB）	説明
◇漏水を修理したとき（一定の基準を満たす場合に限る。）
使用水量の認定申請書	記入例（PDF 214KB）	（Excel 35KB）	説明
◇給水装置等の情報提供を受けたいとき
給水装置等情報提供申請書	記入例（PDF 112KB）	（Word 43.5KB）	説明

◆給水装置工事申込時　　提出日：申込日

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
（1）給水装置工事申込書		（Excel 48.5KB）
（2）建築確認申請の確認済証
（3）給水装置工事設計審査申請書		（Excel 23KB）
※配水管工事申込書 →配水管の工事が伴う場合		（Excel 22KB）
（4）給水装置工事設計書		（Excel 992KB）
※道路占用許可申請書（2部） →道路占用がある場合
※道路使用許可申請書（2部） →占用がある場合　1部に県証紙貼り付け
（5）給水装置使用開始届		（Excel 50KB）
（6）位置図 →開始届添付用
※給水装置使用中止届 →中止がある場合		（Excel 32.5KB）
※給水装置分割・統合届 →分割・統合がある場合		（Excel 37KB）
※給水装置所有者変更届 →所有者変更がある場合		（Excel 34.5KB）
※給水装置設置場所変更届 →設置場所の変更がある場合		（Excel 22.5KB）
※受水槽による給水施設届 →受水槽がある場合		（Excel 21.5KB）
※受水槽の配置図 →受水槽がある場合
※受水槽の構造図 →受水槽がある場合
※受水槽の容量計算書 →受水槽がある場合
※貯水槽水道施設調査票 →貯水槽がある場合		（Excel 27KB）
※道路の標準横断面図、舗装復旧図、土工断面図 →県道の場合
※現況写真（全景3枚） →県道の場合

◆量水器（メーター）受領時　　提出日：受領日

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
（1）量水器受領書		（Excel 30KB）
（2）納入通知書兼領収書の写し
※チェックリスト →公道内工事がある場合		（Excel 31.5KB）
※消防署への車両通行止連絡票 →車両通行止がある場合		（Excel 26KB）

◆公道内給水装置工事の完了時　　提出日：完了後遅滞なく

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
（1）完了届		（Excel 21KB）
（2）工事日報		（Excel 28KB）
（3）完了後の状況写真 →メーター・舗装復旧・キャップ止め
※工程別の工事写真 →県道の場合(舗装厚等)

◆宅内給水装置工事のしゅん工時期確定時　　提出日：しゅん工前

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
（1）給水装置工事しゅん工検査申請書 →立会検査を実施		（Excel 23KB）

◆宅内給水装置工事完了時　　提出日：完了後遅延なく

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
共同住宅等量水器設置場所報告書		（Excel 34KB）

◆指定給水装置工事事業者指定申請時

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
指定申請書_様式第1(第4条関係)		（Word 39KB）
誓約書_様式第2(第4条及び第7条関係)		（Word 23KB）
再交付申請書_様式第4(第6条関係)		（Word 23KB）
指定事項変更届_様式第5(第7条関係)		（Word 32.5KB）
廃止休止再開届出書_様式第6(第7条関係)		（Word 31KB）
選任解任届出書_様式第7(第12条関係)		（Word 32KB）
その他添付書類		（Word 22KB）

※については必要に応じて提出するものです。詳しくは、職員にお尋ねください。

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市長政策室

地方創生推進課

▶ 地方創生推進課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
広報こうなん有料広告掲載申込書		（Word 39.5KB)
江南市ホームページ有料広告掲載申込書		（Word 39KB)
江南市マスコットキャラクター使用申請書		（Word 31.5KB)
藤花ちゃん着ぐるみ貸出申込書		（Word 49KB)
江南市地域まちづくり補助金交付申請書		（Word 39.5KB）	説明
江南市地域まちづくり補助金事業計画書【展開コース】		（Word 60KB）	説明
江南市地域まちづくり補助金事業計画書【連携コース】		（Word 60.5KB）	説明
江南市地域まちづくり補助金申請事業収支予算書		（Word 54.5KB）	説明
活動団体登録票（PDF 297KB）		（Word 53KB）	説明
江南市ふるさと寄附金寄附申出書（PDF 105KB）		（Word 33.5KB）
江南市ふるさと寄附金記念品協力企業申込書（PDF 102KB）		（Word 38.5KB）
ふるさと納税ワンストップ特例制度申告特例申請書（PDF 232KB）
ふるさと納税ワンストップ特例制度申告特例申請事項変更届出書（PDF 222KB）

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秘書政策課

▶ 秘書政策課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
江南市職員採用候補者試験　※期間限定			説明
履歴書（パート職員用）（PDF 100KB）			説明
臨時職員登録申込書（PDF 107KB）			説明
保護者による承諾書（PDF 44KB）

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総務部

税務課

▶ 税務課のページへ

マイナンバー制度の開始により、★のついた様式を利用する手続きには個人番号の記入が必要となります。
→申告・申請時の注意

◆証明書　

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
市税証明書等交付申請書　（PDF 83KB）	記入例（PDF224KB）		説明
市税証明書等交付申請書（郵送用）（PDF 149KB）			説明
課税所得証明書交付申請書（支所用）（PDF 86KB）	記入例（PDF176KB）		説明
委任状（税務課税証明交付用）（PDF 344KB）
軽自動車税納税証明交付申請書（PDF43KB）	記入例（PDF126KB）		説明
住宅用家屋証明書（軽減特例用）申請書及び証明書（PDF124KB）			説明
申立書（住宅用家屋証明書用）（PDF175KB）			説明

◆市民税関係

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
市民税・県民税申告書　（PDF 372KB）			説明
特別徴収義務者所在地･名称変更届出書　（PDF 99KB）			説明
給与所得者異動届出書 （PDF 118KB）	記入例（PDF129KB）	（Excel 121KB）	説明
特別徴収切替依頼書　（PDF 167KB）	記入例（PDF204KB）		説明
納期特例申請書　（PDF 103KB）	記入例（PDF128KB）		説明
相続人代表者指定（変更）届 （PDF 211KB）
★納税管理人申告書 （PDF 247KB）
納税通知書等送付先変更申請書（PDF 68KB）
法人市民税の中間・確定申告書（20号様式）（PDF 113KB）			説明
法人税の予定申告書（第20号の3様式）　（PDF 94KB）			説明
法人市民税の納付書（第22号の4様式）　（PDF 602KB）			説明
法人等設立･異動申告書 （PDF 107KB）		（Excel 51.5KB）	説明
課税標準の分割に関する明細書その1（第22号の2様式）（PDF 31KB）		（Excel 23KB）	説明
課税標準の分割に関する明細書その2（第22号の2様式）（PDF 21KB）		（Excel 21KB）	説明
更正の請求書（第10号の4様式）（PDF 107KB）		（Excel 49.5KB）	説明
法人税に係る連結納税の承認等の届出書（PDF 87KB）		（Excel 44KB）	説明

◆固定資産税関係

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
固定資産税・都市計画税住所変更届（PDF 54KB）		（Excel 47KB）	説明
相続人代表者指定（変更）届 （PDF 211KB）
★納税管理人申告書 （PDF 121KB）
納税通知書等送付先変更申請書（PDF 68KB）
★住宅用地認定申告書 新築用（PDF 127KB） 改築用（PDF 122KB）		新築用（Word 59KB） 改築用（Word 60.5KB）	説明
家屋取り壊し届（PDF 68KB）	記入例（PDF 196KB）	（Excel 53KB）	説明
未登記家屋の名義人変更届（PDF 71KB）	記入例（PDF 151KB）		説明
★住宅耐震改修に伴う固定資産税減額申告書（PDF 87KB）		（Excel 54.5KB）	説明
★バリアフリー改修に伴う固定資産税減額申告書（PDF 113KB）		（Excel 71KB）	説明
★住宅省エネ改修に伴う固定資産税減額申告書（PDF 95KB）		（Excel 55.5KB）	説明

◆軽自動車税

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書　（PDF 131KB）			説明
軽自動車税廃車申告書兼標識返納書　（PDF 111KB）			説明
原動機付自転車の排気量変更届出書（PDF 64KB）
★軽自動車税減免申請書その1（障害者用）　（PDF 90KB）	記入例（PDF170KB）		説明
★軽自動車税減免申請書その2（構造変更、公益用）　（PDF 96KB）			説明
相続人代表者指定（変更）届 （PDF 211KB）

◆その他

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
個人事業開始・廃止・変更申告書（PDF 51KB）

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総務課

▶ 総務課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
使用印鑑届（入札参加資格申請）（PDF 61KB）	記入例（PDF75KB）
入札参加資格変更等届（PDF 97KB）
愛知県税の納税義務がないことの申出書（PDF 59KB）
委任状（PDF 77KB）
江南市入札者心得書様式（入札書、入札辞退届、誓約書）		（Word 34KB）
江南市電子入札要領様式（工事・コンサル等の紙入札参加承認願、入札書　他）		（Word 44.5KB）
江南市物品等電子調達実施要領様式（物品等の紙入札参加承認願、入札書、辞退届、再入札辞退届　他）		（Word 36.5KB）
一般競争入札様式		（Word 78.5KB）
積算内訳書		（Excel 38KB）

◆選挙管理委員会関係

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
郵便等投票証明書交付申請書 （PDF 80KB）
郵便等投票証明書交付申請書（代理記載用）（署名不要）(PDF 81KB)
代理記載人となるべき者の届出書(PDF 71KB)
同意書及び宣誓書(PDF 65KB)
請求用紙（不在者投票の手続き）（PDF 110KB）

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消防本部

総務予防課

▶ 総務予防課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
防火・防災管理者選任（解任）届出書　（PDF 98KB）		（Word 74KB）	説明
消防計画作成（変更）届出書　（PDF 74KB）		（Word 39KB）	説明
統括防火・防災管理者選任（解任）届出書　（PDF 104KB）		（Word 71KB）	説明
全体についての消防計画作成（変更）届出書　（PDF 73KB）		（Word 40KB）	説明
自衛消防組織設置（変更）届出書　（PDF 82KB）		（Word 33KB）	説明
防火管理講習修了証明申請書　（PDF 57KB）		（Word 34KB）	説明
禁止行為の解除承認申請書　（PDF 73KB）		（Word 37KB）	説明
防火対象物使用開始届出書　（PDF 101KB）		（Word 93.5KB）	説明
防火対象物工事計画届　（PDF 83KB）		（Word 60.5KB）	説明
燃料電池発電設備･発電設備･変電設備･蓄電池設備 設置届出書　（PDF 26KB）		（Word 38.5KB）	説明
ネオン管灯設備設置届出書　（PDF 72KB）		（Word 30.5KB）
溶接・溶断作業届出書　（PDF 22KB）		（Word 35.5KB）	説明
催物開催届出書　（PDF 23KB）		（Word 35.5KB）	説明
防炎物品使用届　（PDF 62KB）		（Word 29KB）	説明
り災証明願　（PDF 50KB）		（Word 31.5KB）
訓練実施通知書　（PDF 122KB）		（Word 37.5KB）	説明
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書　（PDF 77KB）		（Word 39KB）
危険物製造所等設置許可申請書　（PDF 38KB）		（Word 38.5KB）
製造所・一般取扱所構造設備明細書　（PDF 29KB）		（Word 45.5KB）
屋内貯蔵所構造設備明細書　（PDF 25KB）		（Word 39KB）
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書　（PDF 75KB）		（Word 45.5KB）
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書　（PDF 81KB）		（Word 44KB）
地下タンク貯蔵所構造設備明細　（PDF 83KB）		（Word 44KB）
移動タンク貯蔵所構造設備明細書　（PDF 104KB）		（Word 80.5KB）
給油取扱所構造設備明細書（表）　（PDF 31KB）		（Word 46.5KB）
給油取扱所構造設備明細書（裏）　（PDF 24KB）		（Word 24.4KB）
危険物製造所等変更許可申請書　（PDF 24KB）		（Word 39.5KB）
危険物製造所等仮使用承認申請書 　（PDF 19KB）		（Word 33KB）
危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書 　（PDF 27KB）		（Word 43.5KB）
危険物製造所等完成検査申請書 　（PDF 20KB）		（Word 34KB）
危険物製造所等譲渡引渡届出書 　（PDF 22KB）		（Word 37.5KB）
危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 　（PDF 20KB）		（Word 34KB）
危険物製造所等廃止届出書 　（PDF 21KB）		（Word 35.5KB）
危険物保安監督者選任・解任届出書 　（PDF 63KB）		（Word 34.5KB）
予防規程制定・変更認可申請書 　（PDF 21KB）		（Word 34.5KB）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書　（PDF 27KB）		（Word 44.5KB）	説明
水素ガスを充てんする気球の設置届 　（PDF 31KB）		（Word 48KB）
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書　（PDF 17KB）		（Word 31.5KB）	説明
煙火打上げ・仕掛け届出書 　（PDF 21KB）		（Word 35KB）
露店等の開設届出書 　（PDF 79KB）		（Word 33.5KB）
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書　（PDF 22KB）		（Word 36.5KB）	説明
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書　（PDF 22KB）		（Word 37KB）	説明
タンク水張（水圧）検査申請書 　（PDF 65KB）		（Word 35KB）

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消防署

▶ 消防署のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
消防署施設見学申請書		（Word 54.5KB）
道路工事届出書		（Word 31.5KB）
自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出申込書		（Word 41KB）
自動体外式除細動器（ＡＥＤ）使用報告書		（Word 36.5KB）

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教育部

教育課

▶ 教育課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
私立高等学校等就学助成金交付申請書兼請求書　（PDF 107KB）	記入例　（PDF 209KB）		説明
在学証明書　（PDF 60KB）			説明
就学援助費受給申請書	記入例（PDF 76KB）	（Excel 41KB）	説明

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生涯学習課

▶ 生涯学習課のページへ

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
（様式1）生涯学習講師人材バンク「個人」登録申込書		（Word 38.5KB）
（様式2）生涯学習講師人材バンク「団体」登録申込書		（Word 39KB）
江南市まちづくり出前講座「市政よもやま塾」申込書		(Word 35KB)
江南市立図書館雑誌スポンサー制度申込書（様式第1）（PDF 84KB）
参加申込書（市民駅伝大会）※期間限定
参加申込書および誓約書（ふれあいウォーク南部コース）※期間限定
参加申込書および誓約書（ふれあいウォーク北部コース）（PDF 161KB）

◆生涯学習サークル登録制度

様式	記入例	PDF以外の形式	説明
江南市生涯学習サークル登録申請書（第1号様式）（PDF 263KB）
登録変更・廃止届（PDF 88KB）
利用団体概要書（PDF 77KB）