申請書ダウンロード

後期高齢者医療委任状

申請書等の名称 後期高齢者医療委任状(PDF 142KB)
内容 後期高齢者医療に係る届出・申請・受領の際に本人以外の方が窓口で手続きをされる場合に必要となるものです。
記入例
申請方法
(窓口の場合)
必要書類
◇来庁される方の本人確認書類
◇被保険者名義の預貯金通帳
(給付に関する手続きにお越しになる場合)
手数料
申請方法
(郵送の場合)
その他
受付・
問い合わせ先
保険年金課 高齢者医療グループ
受付日時 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く) 8時30分から17時15分