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申請書ダウンロード

福祉医療委任状

申請書等の名称 福祉医療委任状(PDF 114KB)
内容 福祉医療に係る医療費の申請者と口座名義が異なる場合に必要となるものです。
◇子ども医療・・・・受給者証に記載されている受給者(保護者)名義以外の場合のみ必要
◇障害者医療・・・・受給者が未成年の場合は不要です
◇母子・父子家庭医療・・療養をうけた方が未成年の場合は不要です
◇精神障害者医療・・療養をうけた方が未成年の場合は不要です
◇後期高齢者福祉医療・・受給者以外の場合は必要です
記入例
申請方法
(窓口の場合)
必要書類
・印鑑(認印可。朱肉を使用するもの)
・預貯金通帳
手数料
申請方法
(郵送の場合)
その他
受付・
問い合わせ先
保険年金課 福祉医療グループ
受付日時 月〜金(祝休日、年末年始を除く) 8時30分〜17時15分
江南市役所 法人番号3000020232173 〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90 TEL:0587-54-1111 FAX:0587-54-0800
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