| 申請書等の名称 |
後期高齢者福祉医療費支給申請書（PDF 163KB） |
| 内容 |
（1）受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合
（2）75歳以上の方が精神病床に入院した場合
（3）75歳以上の方で自立支援医療受給者証（精神通院）をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合
上記の場合に医療費を請求するものです。 |
| 記入例 |
— |
申請方法
（窓口の場合） |
必要書類
・領収書（医療点数の記載があるもの、原本）
・（受給者の）健康保険証
・精神障害者医療費受給者証（ある方のみ）
・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
（入院等で医療費が高額になる場合のみ）
・印鑑（認印可。朱肉を使用するもの）
・本人名義の預貯金通帳（未成年の方は保護者名義のもの）
・医師の診断書
受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
（アルコール・薬物中毒を除く） |
| 手数料 |
— |
申請方法
（郵送の場合） |
郵送の場合、次の書類等が必要です。
・精神障害者医療費支給申請書
・領収書（原本）
・医師の診断書
受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
（アルコール・薬物中毒を除く）
・後期高齢者医療被保険証のコピー
・チェックシート
・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
（入院等で医療費が高額になる場合のみ）
・委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ）
※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を書いたもの）を同封してください。
◇申請先
〒483-8701（住所不要）
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ |
| その他 |
— |
受付・
問い合わせ先 |
保険年金課 福祉医療グループ |
| 受付日時 |
月〜金（祝休日、年末年始を除く） 8時30分〜17時15分 |
