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申請書ダウンロード

後期高齢者福祉医療費支給申請書

申請書等の名称 後期高齢者福祉医療費支給申請書(PDF 163KB)
内容 (1)受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合
(2)75歳以上の方が精神病床に入院した場合
(3)75歳以上の方で自立支援医療受給者証(精神通院)をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合
上記の場合に医療費を請求するものです。
記入例
申請方法
(窓口の場合)
必要書類
・領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
・(受給者の)健康保険証
・精神障害者医療費受給者証(ある方のみ)
・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
(入院等で医療費が高額になる場合のみ)
・印鑑(認印可。朱肉を使用するもの)
・本人名義の預貯金通帳(未成年の方は保護者名義のもの)
・医師の診断書
受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)
手数料
申請方法
(郵送の場合)

郵送の場合、次の書類等が必要です。
・精神障害者医療費支給申請書
・領収書(原本)
・医師の診断書
受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合
(アルコール・薬物中毒を除く)
・後期高齢者医療被保険証のコピー
・チェックシート
・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書
(入院等で医療費が高額になる場合のみ)
・委任状(申請者と口座名義が異なる場合のみ)
※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒(切手を貼付し、宛名を書いたもの)を同封してください。

◇申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ

その他
受付・
問い合わせ先
保険年金課 福祉医療グループ
受付日時 月〜金(祝休日、年末年始を除く) 8時30分〜17時15分
江南市役所 法人番号3000020232173 〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90 TEL:0587-54-1111 FAX:0587-54-0800
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