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後期高齢者福祉医療費支給申請書
| 申請書等の名称 | 後期高齢者福祉医療費支給申請書（PDF 163KB） |
|---|---|
| 内容 | （1）受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合 （2）75歳以上の方が精神病床に入院した場合 （3）75歳以上の方で自立支援医療受給者証（精神通院）をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合 上記の場合に医療費を請求するものです。 |
| 記入例 | — |
| 申請方法 （窓口の場合） |
必要書類 ・領収書（医療点数の記載があるもの、原本） ・（受給者の）健康保険証 ・精神障害者医療費受給者証（ある方のみ） ・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書 （入院等で医療費が高額になる場合のみ） ・印鑑（認印可。朱肉を使用するもの） ・本人名義の預貯金通帳（未成年の方は保護者名義のもの） ・医師の診断書 受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合 （アルコール・薬物中毒を除く） |
| 手数料 | — |
| 申請方法 （郵送の場合） |
郵送の場合、次の書類等が必要です。 |
| その他 | — |
| 受付・ 問い合わせ先 |
保険年金課 福祉医療グループ |
| 受付日時 | 月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く） 8時30分から17時15分 |