申請書ダウンロード
後期高齢者福祉医療費支給申請書
申請書等の名称 | 後期高齢者福祉医療費支給申請書(PDF 163KB) |
---|---|
内容 | (1)受給者証をお持ちの方が県外の医療機関で受診した場合 (2)75歳以上の方が精神病床に入院した場合 (3)75歳以上の方で自立支援医療受給者証(精神通院)をお持ちの方が指定医療機関で受診した場合 上記の場合に医療費を請求するものです。 |
記入例 | — |
申請方法 (窓口の場合) |
必要書類 ・領収書(医療点数の記載があるもの、原本) ・(受給者の)健康保険証 ・精神障害者医療費受給者証(ある方のみ) ・高額療養費・家族療養費付加金等の決定通知書 (入院等で医療費が高額になる場合のみ) ・印鑑(認印可。朱肉を使用するもの) ・本人名義の預貯金通帳(未成年の方は保護者名義のもの) ・医師の診断書 受給者証をお持ちでない方が精神病床に入院した場合 (アルコール・薬物中毒を除く) |
手数料 | — |
申請方法 (郵送の場合) |
郵送の場合、次の書類等が必要です。 |
その他 | — |
受付・ 問い合わせ先 |
保険年金課 福祉医療グループ |
受付日時 | 月曜日から金曜日(祝休日、年末年始を除く) 8時30分から17時15分 |