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精神障害者医療費支給申請書
| 申請書等の名称 | 精神障害者医療費支給申請書（PDF 186KB） |
|---|---|
| 内容 | （1）自立支援医療（精神通院）のみ有効」の受給者証をお持ちの方が県外の指定医療機関で受診した場合 （2）「全疾病有効」の受給者証をお持ちの方が、県外で受診した場合 （3）精神病床に入院した場合 上記の場合に医療費を請求するものです。 |
| 記入例 | — |
| 申請方法 （窓口の場合） |
必要書類 ・領収書（医療点数の記載があるもの、原本） ・（受給者の）健康保険証 ・精神障害者医療費受給者証（ある方のみ） ・高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書 （入院等で医療費が高額（1医療機関1ケ月につき57,600円以上）になる場合等） ・印鑑（認印可。朱肉を使用するもの） ・本人名義の預貯金通帳（未成年の方は保護者名義のもの） ・医師の診断書 精神障害者手帳1・2級をお持ちでない方が精神病床に入院した場合（アルコール・薬物中毒を除く） |
| 手数料 | — |
| 申請方法 （郵送の場合） |
郵送の場合、次の書類等が必要です。 ・精神障害者医療費支給申請書 ・領収書（原本） ・医師の診断書 精神障害者手帳1・2級をお持ちでない方が精神病床に入院した場合（アルコール・薬物中毒を除く） ・健康保険証のコピー ・チェックシート ・高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書 （上記、申請方法（窓口に来庁される場合）を参照） ・委任状（申請者と口座名義が異なる場合のみ） ※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒（切手を貼付し、宛名を書いたもの）を同封してください。 ◇申請先 〒483-8701（住所不要） 江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ |
| その他 | — |
| 受付・ 問い合わせ先 |
保険年金課 福祉医療グループ |
| 受付日時 | 月曜日から金曜日（祝休日、年末年始を除く） 8時30分から17時15分 |