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申請書ダウンロード

子ども医療費支給申請書

申請書等の名称

子ども医療費支給申請書 (PDF 296KB)

内容 県外で受診した場合
記入例
申請方法
(窓口の場合)
◇必要書類
・領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
・(子どもの)健康保険証
・子どもの医療費受給者証
・高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
(入院等で医療費が高額(1医療機関1ケ月につき57,600円以上)になる場合等)
・印鑑(認印可。朱肉を使用するもの)
・保護者名義の預貯金通帳
手数料
申請方法
(郵送の場合)
郵送の場合、次の書類等が必要です。
・子ども医療費支給申請書
・領収書(医療点数の記載があるもの、原本)
・健康保険証のコピー
・チェックシート
・高額療養費・家族療養費付加金等の支給または不支給決定通知書
(上記、申請方法(窓口の場合)を参照)
・委任状(申請者と口座名義が異なる場合のみ)

※領収書の返却を希望される場合は、返信用封筒(切手を貼付し、宛名を書いたもの)を同封してください。

◇申請先
〒483-8701(住所不要)
江南市役所 保険年金課 福祉医療グループ
その他
受付・
問い合わせ先
保険年金課 福祉医療グループ
受付日時 月〜金(祝休日、年末年始を除く) 8時30分〜17時15分
江南市役所 法人番号3000020232173 〒483-8701 愛知県江南市赤童子町大堀90 TEL:0587-54-1111 FAX:0587-54-0800
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