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保険年金課

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高額療養費等支給(または不支給)決定通知書について

 平成27年1月診療分から、医療費支給申請をする際に、保険診療自己負担額が57,600円以上の場合は、『高額療養費等支給(または不支給)決定通知書』が必要となります。(江南市国民健康保険、後期高齢者医療保険の加入者は除く)
 70歳未満の所得区分細分化により高額療養費制度の自己負担限度額がきめ細かく設定されることによる変更です。
 ご加入の健康保険組合等から『高額療養費等支給(または不支給)決定通知書』が発行されない場合は、下記から様式をダウンロードしていただき、ご加入の健康保険組合等で証明を受けてください。
 ※限度額適用認定証をお持ちの方については、高額療養費支給(または不支給)決定通知書が不要な場合もあります。詳しくは保険年金課福祉医療グループまでお問い合わせください。


◆高額療養費等支給(不支給)決定通知書様式 (PDF 263KB)

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